In occasione dell’incontro avvenuto all’ospedale di Cona fra medici e pazienti del 14 ottobre, abbiamo rivolto alcune domande alla dottoressa Gamberini per fare il punto sulla cura e sui progetti in corso. Abbiamo ricordato alla dottoressa che nella presentazione aveva inserito alcune date che andavano dal luglio 2015, settembre-ottobre 2015, 17 giugno 2016, 13 ottobre 2016.
Faceva riferimento ai fatti in cui a fine 2015 tutte le sacche di sangue raccolte nel ferrarese dovevano confluire in un unico centro in Emilia Romagna che è Bologna.
L’associazione di Ferrara fece anche un’indagine per capire se le donazioni erano diminuite ma i centri di raccolta avevano documentato come le donazioni fossero aumentate anche se di poco.
Il riferimento è allo “scontro” che c’è stato in Regione sui nuovi metodi.
Noi nel nostro giornale ci siamo occupati di questo per prima cosa attraverso un articolo chiedendo la collaborazione del dott. Rebulla di Milano nel quale trattò tutte le problematiche legate alle trasfusioni e agli emocomponenti.
Nell’occasione avevamo spiegato che il tutto nasceva ad inizio anno 2016 in Emilia-Romagna, quando ad una riunione del Tavolo Tecnico delle emoglobinopatie che si svolge periodicamente tra i responsabili della sanità regionale, i medici ed i pazienti, il Centro di cura della talassemia di Ferrara aveva fatto notare come da qualche mese gli intervalli fra una trasfusione e l’altra fossero diminuiti a causa del minor volume di globuli rossi contenuti nelle sacche.
Questo ha portato tutta una serie di conseguenze ed allarmi.
Si affermava che diminuire i tempi di trasfusione voleva dire più accessi ospedalieri, più buchi, più rischi di infezioni, aumento del ferro in circolo, meno giorni di lavoro.
Questa situazione ha allertato la comunità dei pazienti.
Sembrava che il tutto nascesse dal fatto che era cambiato il sistema di raccolta e lavorazione del plasma.
Infatti a fine 2015, tutte le sacche di sangue raccolte nel ferrarese, dovevano confluire in un unico Centro per l’Emilia-Romagna a Bologna.
L’associazione di Ferrara fece anche una indagine per capire se le donazioni erano diminuite, ma i Centri di raccolta avevano documentato come le donazioni fossero aumentate (anche se di poco).
Indagando, si era notato che le sacche di sangue erano di quantità minore ed i pazienti stavano chiedendo perché non si potessero avere sacche con concentrati maggiori di globuli rossi.
Si è passati a questa metodica in base al Decreto Ministeriale del novembre 2015 che istituisce un nuovo tipo di lavorazione del sangue, per avere una maggiore sicurezza e uno sfruttamento maggiore della donazione.
Abbiamo poi proseguito prendendo lo spunto, nell’ultimo numero di settembre-ottobre, dall’intervista che abbiamo fatto alla dott.ssa Venturelli e al Primario di Modena dott. Ceccherelli.
Dottoressa Gamberini, nell’incontro di Cona ha proiettato un’immagine dove erano segnate alcune date:
Luglio 2015: Assemblea con il dott. Velati
Settembre/ottobre 2015: Unità di GR (emazie concentrate pre-storage senza buffy-coat) dall’AVEC di Bologna
17 giugno 2016: assemblea-resoconto dei dati raccolti nei primi sette mesi di terapia
13 ottobre 2016: riunione in Regione con dott.ssa Montella, dott. Velati, dott. Di Ruscio.
Può spiegarci meglio a che cosa fanno riferimento?
“Le date sono relative alle modifiche del concentrato eritrocitario utilizzato per le trasfusioni dei pazienti talassemici in cura presso DH di Ferrara.
Fino al settembre 2015 l’emocomponente prodotto dal SIT di Ferrara era costituito da globuli rossi (GR) concentrati ottenuti per filtrazione di sangue intero, con mantenimento del buffy coat, deleucocitati (cioè con rimozione dei leucociti) al momento della trasfusione (post-storage).
Dal settembre 2015 la produzione degli emocomponenti è stata spostata nel Centro unico di produzione di area vasta situato a Bologna; esso produce dei GR concentrati, ottenuti da filtrazione in linea con rimozione del buffy-coat e deleucocitati in pre-storage.
Con quest’ultima modalità di preparazione si ottiene un concentrato eritrocitario di minor volume e con un contenuto di emoglobina del 10% circa inferiore rispetto al precedente.
Nell’assemblea del 17 giugno 2016 abbiamo riportato i dati di 132 pazienti, in cui abbiamo confrontato gli indici trasfusionali in 2 periodi di trattamento, ciascuno di 7 mesi (periodo1: ottobre 2014-aprile 2015, con emocomponente preparato a Ferrara; periodo2: ottobre 2015 – aprile 2016, emocomponente preparati a Bologna). I dati mostravano che il nuovo emocomponente privo di buffy coat aveva avuto un impatto negativo sul regime trasfusionale dei nostri pazienti (valori più bassi di Hb pre-trasfusionale, riduzione dell’intervallo trasfusionale, aumento del numero delle unità trasfuse, aumento del numero degli accessi in ospedale).
Dati simili sono stati osservati in altri Centri trasfusionali, quali Modena e Ragusa.
In data 13 ottobre 2016 abbiamo chiesto che i pazienti talassemici potessero essere trasfusi con GR concentrati ottenuti da filtrazione di sangue intero (senza rimozione del buffy coat) e deluecocitati in pre-storage, in accordo con le raccomandazioni SIMTI/SITE per la trasfusione nei pazienti con emoglobinopatia.
Tali raccomandazioni, infatti, definiscono come ideali le unità di GR con il più alto contenuto di Hb, poiché consentono di ridurre il numero di emocomponenti trasfusi, di limita l’esposizione immunologica del ricevente e di ottimizzare il numero di accessi per trasfusione.
Pertanto, se si escludono gli emoconcentrati eritrocitari ottenuti da aferesi disponibili in pochissimi centri trasfusionali, quelli ottenuti da filtrazione del sangue intero senza asportazione del buffy coat sono da preferire a quelli ottenuti da filtrazione in linea senza mantenimento del buffy coat.
Poiché la filtrazione del sangue intero senza asportazione del buffy coat non consente di preparare anche i concentrati piastrinici dal sangue intero di origine, essa è realizzabile in presenza di due condizioni: una quantità di donazioni sufficienti per garantire la fornitura di piastrine; la disponibilità una linea produttiva dedicata per questo emocomponente.
Nella nostra Regione, la fornitura di questo emocomponente per i pazienti trasfusione-dipendenti e la contemporanea garanzia di disponibilità di concentrati piastrinici sono due esigenze numericamente compatibili riservando ad ognuna parte della produzione.
Per quanto riguarda la produzione degli emocomponenti, l’attuale Centro di produzione di area vasta di Bologna dispone di una sola linea produttiva che fornisce concentrati eritrocitari con leucodeplezione pre-storage con asportazione del buffy-coat.
Da alcuni mesi è stata impiantata o potenziata in altri SIT della Regione una seconda linea produttiva per produrre concentrati eritrocitari da sangue intero con mantenimento del buffy-coat e destinati ad una parte dei pazienti con ß-talassemia seguiti al Ferrara.
L’adozione permanente di una seconda linea produttiva per soddisfare le esigenze di tutti i pazienti con ß-talassemia presenti nella nostra Regione comporta certamente una maggiore complessità sia per la fase di preparazione che per la gestione delle scorte da parte dei centri trasfusionali e potrà essere giustificata solamente se dei vantaggi clinici rilevanti saranno evidenziati da studi adeguati eseguiti con la migliore metodologia.
Per questo è stato avviato uno studio prospettico incrociato (crossover) in pazienti politrasfusi con ß-talassemia per valutare l’impatto sul regime trasfusionale di due concentrati eritrocitari leucodepleti pre-storage (filtrazione in linea con asportazione del buffy-coat; filtrazione da sangue intero con mantenimento del buffy-coat)”.
Perché la scelta di questa metodologia?
“È stato scelto uno studio cross-over nel quale lo stesso paziente riceve, in periodi diversi, ciascuno di 6 mesi e in modo sequenziale, entrambi gli emocomponenti oggetto dello studio; in questa modalità di confronto, ogni paziente fa da controllo a se stesso e ciò riduce la influenza sui risultati legati alla variabilità individuale (difetto genetico, età, sesso, presenza o meno della milza).
Questo consente di ottenere risultati statisticamente attendibili anche in campioni non molto numerosi.
Nel nostro studio è previsto l’inserimento di almeno 40 pazienti”.
A che punto siete con lo studio?
“Lo studio è stato approvato recentemente dal Comitato Etico e per iniziare siamo in attesa della lettera di autorizzazione della direzione.
I nostri pazienti hanno già ricevuto informazioni sullo studio e molti di loro si sono mostrati interessati a partecipare.
A breve, quindi, potremo procederemo con la selezione e l’arruolamento dei pazienti.
Sarà necessario, poi, definire l’aspetto organizzativo per la fornitura degli emocomponenti con il centro AVEC di Bologna e con gli altri centri trasfusionali della regione coinvolti (Modena, Reggio, Piacenza, Parma, il Centro trasfusionale della Romagna)”.
A proposito di questi Centri, nella sua relazione a Cona, sotto il titolo:
“Suddivisione carico pazienti selezionati” c’era questa lista:
Piacenza: 10, Parma: 11, Reggio Emilia: 11, Modena: 29, Ravenna: 12.
“Questa lista è stata compilata dopo l’incontro in Regione Emilia Romagna del 13 ottobre 2016; essa riguarda pazienti che stanno già ricevendo concentrati eritrocitari ottenuti da filtrazione di sangue intero (con buffy coat) e in cui avevamo verificato un significativo peggioramento degli indici trasfusionale col passaggio all’emocomponente di Bologna.
I pazienti sono stati suddivisi in 5 gruppi, ciascun gruppo è stato affidato ad un Centro trasfusionale.
I nostri calendari trasfusionali sono periodicamente comunicati alla nostra banca del sangue, che a sua volta provvede a informare il SIT a cui è abbinato il paziente e in cui quindi prende il via la attivazione anche dei donatori.
Da giugno 2017 il sistema organizzativo è in grado di soddisfare le richieste di tutti i pazienti in lista”.
In qualche modo quindi i responsabili regionali hanno rivisto le loro tesi perché inizialmente il centro di Ferrara era stato pesantemente criticato per i dati presentati.
Si faceva allora riferimento alla metodica del Decreto ministeriale del novembre 2015, per contestare le vostre tesi?
“Sono stati necessari alcuni incontri perché venisse accettata la nostra richiesta, da ritenersi in linea sia con il Decreto Ministeriale sia con le Raccomandazioni della SIMTI/SITE.
In sintesi, la asportazione dei leucociti prima della conservazione delle emazie è obbligatoria e può essere ottenuta, con pari efficacia, filtrando o il sangue intero o il concentrato eritrocitario.
Per quanto riguarda la scelta dell’emoconcentrato eritrocitario, (escludendo l’aferesi disponibile in pochissimi centri e non nella nostra regione), le raccomandazioni SIMTI/SITE consigliano di prima scelta, per il più elevato contenuto di emoglobina, quello ottenuto per filtrazione da sangue intero (in cui il buffy-coat è mantenuto) rispetto a quello ottenuto da filtrazione in linea in cui il buffy-coat viene rimosso”.
